Solche Skripts gibt es wie Sand am Meer, einfach mal auf entsprechenden PHP-Skriptseiten suchen.
Zum Problem mit den Betrefffeldern: Das kannst du ganz einfach abbilden, in dem anstelle eines Textfeldes ein Auswahlfeld einbaust und den selektierten Wert dann im Skript weiterverarbeitest Falls Auswahl gleich 1 dann E-Mail an foo@bar.de. Falls Auswahl gleich 2 dann E-Mail an bar@foo.de.
Ein vollständiges passendes Skript wird dir hirt wahrscheinlich keiner zusammenbauen. Aber wenn beim Erstellen eine konkretes Problem hast, wird dir hier geholfen.